様式第1号(第9条関係)
　　みよし市長　様
令和　　　年　　　月　　　日
みよし市ファミリー・サポート・センター入会申込書(依頼会員用)
　みよし市ファミリー・サポート・センターに入会したいので、みよし市ファミリーサポートセンター実施要綱第9条の規定により、次のとおり申し込みます。なお、入会にあたっては市が定める規定並びに本事業の趣旨などを十分理解しこれを遵守します。また、この申込書に記載した情報が相互援助活動の目的で会員に提供されることに同意します。
会員番号	
フリガナ	　	性別	男・女	写真貼付

4cm×3cm

(撮影6月以内)	
会員氏名	印				
	(生年月日：昭和　　平成　　　年　　月　　日生)		
住所	〒　　　―		
	自宅TEL：　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　携帯：　　　　　　　　　	
駐車場	　　有　　　　無　　　　最寄りのスペース（　　　　　　　　　　）	
職業	1無職 　2自営業 　3正社員　4アルバイト　 5その他(　　　)	
勤務先	事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
会員以外緊　急
連絡先	名前　　　　　　　　　　　続柄　　（TEL･携帯）	
	名前　　　　　　　　　　　続柄　　（TEL・携帯）　　　　　　　　　　　　　	
	名前　　　　　　　　　　　続柄　　（TEL･携帯）　　　	
同居家族	配偶者　（　有　無　）　同居家族　　　人（内子どもの人数　　　　人）	
援助の必要な子どもの状況	(フリガナ)
名　前	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

平成　　令和　　　年　　　月　　　日生　　　　( 男　 女 )	
	通園・通学校	名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
	かかりつけ医院	小児科・内科医院　　　　　　　　　　TEL：	
		外科医院名　　　　　　　　　　　　　TEL：	
	備考	常時服用薬　ない・ある(薬剤名：　　　　　　　　　　　　　)
アレルギー　ない・ある(物　名：　　　　　　　　　　　　　)	
	(フリガナ)
名　前	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

平成　　令和　　　年　　　月　　　日生　　　　( 男　 女 )	
	通園・通学校	名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
	かかりつけ医院	小児科・内科医院名　　　　　　　　　　TEL：	
		外科医院名　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
	備考	常時服用薬　ない・ある(薬剤名：　　　　　　　　　　　　　)アレルギー　ない・ある(物　名：　　　　　　　　　　　　　)	

※お預りした個人情報は、「みよし市ファミリー・サポート・センター事業」の目的以外に使用いたしません。

援助の必要な子どもの状況	(フリガナ)
名　前	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

平成　　令和　　　年　　　月　　　日生　　　　( 男　 女 )	
	通園・通学校	名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
	かかりつけ医院	小児科・内科医院　　　　　　　　　　TEL：	
		外科医院名　　　　　　　　　　　　　TEL：	
	備考	常時服用薬　ない・ある(薬剤名：　　　　　　　　　　　　　)
アレルギー　ない・ある(物　名：　　　　　　　　　　　　　)	
	(フリガナ)
名　前	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

平成　　令和　　　年　　　月　　　日生　　　　( 男　 女 )	
	通園・通学校	名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
	かかりつけ医院	小児科・内科医院名　　　　　　　　　　TEL：	
		外科医院名　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
	備考	常時服用薬　ない・ある(薬剤名：　　　　　　　　　　　　　)アレルギー　ない・ある(物　名：　　　　　　　　　　　　　)	

※お預りした個人情報は、「みよし市ファミリー・サポート・センター事業」の目的以外に使用いたしません。

日時	特記事項	
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☆　以下はセンターが記入します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　memo
会員番号　　　　　　　　　入会日　　年　　月　　日　　退会日　　年　　月　　日