様式第2号(第9条関係)
　　みよし市長　様
年　　月　　日
みよし市ファミリー・サポート・センター入会申込書(援助会員用)
　みよし市ファミリー・サポート・センターに入会したいので、みよし市ファミリーサポートセンター事業
実施要綱第9条の規定により、次のとおり申し込みます。なお、入会にあたっては市が定める規定並びに本事
業の趣旨などを十分理解しこれを遵守します。また、この申込書に記載した情報が相互援助活動の目的で会
員に提供されることに同意します。
会員番号	
フリガナ	　	性別	男・女	写真貼付

4cm×3cm

(撮影6月以内)	
会員氏名					
	生年月日:      　　年　　　月　　　日		
住所	〒　　　―		
	自宅TEL：　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　携帯：	
会員以外の緊急連絡先	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）	
	TEL :　　　　　　　　　　　　　　　携帯：	
同居家族	配偶者　（　有　　無　）
同居家族　　　人　
（内子どもの人数　　　人）
ペット等：いない　　いる（　　　　　）
　　　　　　　　　　　　屋内　屋外）	子どもの生年月日	性別	学校名等	
		　 年　 月　 日			
		　 年　 月　 日			
		　 年   月　 日			
援助できる曜日・時間帯に、↕ を記入してください。

週により予定が異なる場合等あらかじめ届出として備考欄に詳細をご記入下さい。

	時間帯	月曜日	火曜日	水曜日	木曜日	金曜日	土曜日	日曜日	祝日	
	早朝
6：00
8：00
10：00
12：00
14：00
16：00
18：00
夜間									

										

										
										
	備　考	　	
有資格	看護師　　保育士　　教諭　　その他(　　　　　　　)	
活動
可能な
内容	□　自宅での預かり　　　　　　　　　□　子育てふれあい広場での預かり
□　依頼会員宅での預かり
□　保育園・児童クラブ・習い事などの送迎（□　車（市内、市外）　□　徒歩　）
□　病児・病後児預かりサポート　　　□　その他（　　　　　　　　）	

※お預りした個人情報は、「みよし市ファミリー・サポート・センター事業」の目的以外に使用いたしません。

体調に関して自覚症状がありますか。
Ⅰ　最近続いている自覚症状　※該当する項目の（　　）の内に　　ご記入ください
侾丏（　　）アレルギー性鼻炎・花粉症　　　　５．（　　）耳鳴り・難聴　
２．（　　）アトピー・じんましん　　　　　　 ６．（　　）胃痛・胸やけ・吐気　　　　　　　　
３．（　　）咳・息切れ・喘息　　　　　　　　 ７．（　　）便秘・下痢　　　　　　　
４．（　　）頭痛・めまい　　　　　　　　　　 ８.（　　）その他（　　　　　　　　　　）　　　　　　　

Ⅱ　１現在治療している病気がある方は病名をご記入ください　病名　　　　　　（薬の服用　　有・無）

Ⅲ　生活習慣　（　　）内に該当する番号をご記入ください
１．食欲　（　　ある　　　　　ない　　　）
２．運動　（　　毎日する　　　たまにする　　　全くしない　　　）
３．睡眠　（　　眠れる　　　　眠れない　　　）

※この問診票は心身の健康状態を把握し、適切な援助活動ができるかを把握するものであり、
　みよし市「個人情報保護条例」を遵守して安全に管理します。

日時	特記事項	
／	　	
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☆　以下はセンターが記入します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　memo
会員番号　　　　　　　　　入会日　　年　　月　　日　　　　　　退会日　　年　　月　　日